A. Pilihan Program
1. Pilihan Pertama
Program Akselerasi Program SBI
2. Pilihan Kedua
B. Biodata Calon Siswa
01. Nama
02. Jenis Kelamin
Laki - Laki Perempuan
03. Tanggal Lahir
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
04. Tempat Lahir
05. Kewarganegaraan
WNA WNI Keturunan WNI
06. Agama
Islam Protestan Katolik Budha Hindu Kong Hu Chu Kepercayaan
07. Alamat
......Jalan/Nomor Rumah
......RT/RW
/ Kode Pos :
......Kotamadya/Kabupaten
......Propinsi
......Negara
......Telepon Rumah
08. Status Tempat Tinggal
Rumah Sendiri Rumah Keluarga Asrama Asrama Swasta Asrama Daerah Indekost
09. Tahun Lulus SLTP
1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020
10. Status SLTP
Negeri Swasta Luar Negeri, Sebut Negaranya :
11. Jenis SLTP
SMP Mts Lainnya, sebutkan :
12. Lokasi SLTP
Kotamadya/Kabupaten : Propinsi : Negara :
13. Kegiatan Olahraga
Aktif Cukup Kurang
14. Kegiatan Kesenian
18. Biaya Sekolah Dari
Orang Tua / Wali Ikatan Dinas Beasiswa Tugas Belajar Biaya Sendiri Lain-Lain
C. Data Orang Tua/Wali Calon Siswa
1. Nama Ayah
2. Nama Ibu
3. Keadaan Ayah
Almarhum Hidup Cerai
4. Keadaan Ibu
5. Pendidikan Tertinggi Ayah
- SD SMP SMA D1 D2 D3 D4 S1 S2 S3
6. Pekerjaan Ayah
7. Pekerjaan Ibu
8. Alamat Orang Tua/Wali
Email anda (wajib diisi)